Referentin Neurologin Dr. med. Katrin Lorenz, Oberärztin

Neurologie Rummelsberg

MZEB Rummelsberg

E-Mail: katrin.lorenz@sana.de

 

Wir treffen uns zum Rett-Info-Tag in Rückersdorf bei bester Verpflegung, von Andrea organisiert, und übergeben unsere Kinder in die Obhut von Basti´s Team.

 

Robert Meier, 1. Vorsitzender, begrüßt die Anwesenden und stellt sogleich Frau Dr. Katrin Lorenz vom Krankenhaus Rummelsberg vor, Oberärztin in der Neurologie.

 

Das Rett-Syndrom

 

Mit einer Inzidenz von 1:22.800 Geburten sind hauptsächlich Mädchen betroffen. Das Rett-Syndrom ist x-chromosomal bedingt und in 99 % sporadisch auftretend.

 

Genetik

• Das Rett-Syndrom bezeichnet eine Loss of Function Mutation des MECP-Gen, das für das MeCP2-Protein kodiert (95 % der sporadischen Fälle).
• Das MECP-Gen ist ein „Türöffner“-Gen und beeinflusst andere Gene in ihrer Funktion. Es ist von großer Bedeutung für die menschliche Entwicklung.
• Veränderungen im CDKL5- oder FOXG1-Gen bewirken ein atypisches Rett-Syndrom.

Varianten des Rett-Syndrom

• Zapella-Variante mit relativ mildem Verlauf ohne Epilepsie und ohne Skoliose, zum Teil mit Spracherhalt.
• Hanefeld-Variante und Rolando-Variante, beide mit schweren Epilepsieverläufen.

Stadien beim Rett-Syndrom

• Stadium I: Stagnation mit Verzögerung oder Stocken der Entwicklung im Alter 6 – 18 Monate.
• Stadium II: Regression mit Verlust von erworbenen motorischen, sprachlichen und sozialen Fähigkeiten, zusätzlich Verlangsamung des Kopfwachstums, Auftreten stereotyper Handbewegungen im Alter 1 – 4 Jahre.
• Stadium III: Plateau-Phase mit weiterem Verlust motorischer Funktion, teilweise Wiedererlangen von bereits verlorenen Fähigkeiten bis zur Pubertät.
• Stadium IV: Progress des Verlust der motorischen Fähigkeiten nach der Pubertät über Jahre bis Jahrzehnte.

 

Diagnosekriterien Rett-Syndrom

 

Hauptkriterien

1. Teilweiser oder kompletter Verlust erworbener Handfunktionen
2. Teilweiser oder kompletter Verlust erworbener gesprochener Sprache
3. Gangauffälligkeiten, Dyspraxie oder Unfähigkei
4. Stereotype Handbewegungen

Unterstützende Kriterien

1. Atemstörungen
2. Bruxismus (Zähneknirschen) im Wachen
3. Gestörtes Schlafmuster
4. Abnormaler Muskeltonus
5. Periphere vasomotorische Störung
6. Skoliose / Kyphose
7. Wachstumsverzögerung
8. Kleine kalte Hände und Füße
9. Lach- und Schreianfälle
10. Reduzierte Reaktion auf Schmerz
11. Intensive Augenkommunikation

Ausschlusskriterien

• Sekundäre Hirnverletzungen durch Trauma, neurometabolische Störungen oder schwere Infektionen.
• Ausgeprägte abnormale psychomotorische Entwicklung in den ersten sechs Lebensmonaten.

Erforderlich für das klassische (typische) Rett-Syndrom

• Regression, gefolgt von Erholung oder Stabilisierung
• Alle Hauptkriterien und Ausschluss anderer Ätiologie (Ursachenlehre)
• Unterstützende Kriterien sind nicht erforderlich

Erforderlich für das atypische Rett-Syndrom

• Regression, gefolgt von Erholung oder Stabilisierung
• Mindestens zwei der vier Hauptkriterien
• Fünf von elf unterstützenden Kriterien

Häufige Probleme im Erwachsenenalter

• Schwer zu therapierende Epilepsie
• Gastrointestinale Probleme
• Skoliose
• Unregelmäßigkeiten der Atmung
• Verlust des selbständigen Gehvermögens
• Verhaltens- und Schlafstörungen
• Spastik, Dystonie

allgemeiner TIP für alle Rett-PatientINNEN

• Prophylaktische Vitamin-D Gabe 1.000 i.E. am Tag
• Röntgenaufnahmen der Wirbelsäule wenn möglich im Stehen oder Sitzen durchführen, da genauere Beurteilung möglich.

Definition der Spastik

 

Gesteigerter, geschwindigkeitsabhängiger Dehnungswiderstand der Skelettmuskulatur. Bedingt durch läsionelle Schädigung absteigender motorischer Bahnen des zentralen Nervensystems. In der Regel mit anderen Symptomen auftretend: Muskelparese, Verlangsamung des Bewegungsablaufs, gesteigerte Muskeleigenreflexe, pathologisch enthemmte Synergismen (Wechselwirkung, durch die Effekte multipliziert werden) und spastische Dystonie. Zusammen wird dies als spastische Bewegungsstörung bezeichnet.

 

Die neurogene Komponente:

Erhöhte Erregbarkeit der Alpha-Motoneurone aufgrund fehlregulierter spinaler Reflexkreise.

Innerhalb erster Monate nach Schädigung ZNS-Zunahme möglich.

 

Die nicht neurogene Komponente:

Im Laufe von Tagen bis Wochen kommt es sekundär zu einer Änderung der mechanischen Eigenschaften und Strukturen der spastisch schwer gelähmten Muskeln.

 

Frage der Eltern:

• Warum sind beim Rett-Syndrom die absteigenden motorischen Bahnen des zentralen Nervensystems geschädigt?

Antwort:

• Weil Patientinnen, die am Rett-Syndrom leiden, Schädigungen auf neuronaler Ebene aufweisen und somit auch die motorischen Bahnen mitbetroffen sind.

Ein Schaubild der Wirbelsäule verdeutlicht die Anatomie und Funktion: Wirbelsäule, Pyramidenbahn, extrapyramidales System, Spinalganglion, sensible Nervenfaser, motorische Nervenfaser, Spinalnerv, Muskelspindel, motorische Endplatte, Muskel, Sehne. Katrin Lorenz erklärt die genaue Funktionsweise von Nervenimpulsen und deren Übertragung auf die Muskulatur. Sie erläutert, dass bei der Spastik das Zusammenspiel zwischen den willkürlichen und dämpfenden Bahnen der Muskelaktivität gestört ist.

 

Formen der Spastik

• Fokal – 1 Bewegungssegment, Beispiel die spastische Hand
• Multifokal – mehrere Bewegungssegmente, Beispiel spastische Faust und Handgelenksbeugung
• Segmental – eine Extremität mit mehreren Bewegungssegmenten, Beispiel spastische Armparese von distal bis proximal
• Generalisiert – mehrere Segmente betroffen, Beispiel Tetraspastik

 

Diagnostik und Therapieplanung der Spastik

• Anamnese, insbesondere Suche nach Spastiktriggern (z. B. Immobilität, Schmerzen, emotionale Anspannung, Entzündungen/Infekte, Stuhl- oder Harndrang, Dekubitalulzerna, Thrombosen und Frakturen)
• Klinische Untersuchung
• Assessment bezüglich Mobilität, Alltagskompetenz und Fähigkeit am sozialen und/oder beruflichen Leben teilzunehmen
• Idealfall: Multidisziplinäres Team aus Neurologen, Rehabilitationsmedizinern, Neurochirurgen, Orthopäden, Physio- und Ergotherapeuten
• Realistische (!) Zielvereinbarung (Turner Stokes and Ward, 2002)

Beispiel: realistisch wäre das Ziel, den E-Rollstuhl selbst zu bedienen, unrealistisch wäre das Ziel, die Spastik komplett aufzuheben.

 

Behandlungsbausteine der Spastik

• Orale Medikamente.
• Redression (Korrektur von Fehlstellungen mithilfe von konservativen Maßnahmen) /Neuroorthopädie

Erfahrung der Eltern:

In einem Fall gute Erfahrung mit Orthese zum gerade stellen der Zehen, hat eine OP erspart. Rückfragen an Robert Meier.

 

• Physio- und Ergotherapie
• Neurochirurgie
• Botulinumtoxin

 

Die Leitlinien der Therapie des spastischen Syndroms sind frei zugänglich im Internet. Zum Beispiel auf der Seite der Deutschen Gesellschaft für Neurologie dgn.org/leitlinie/153

 

Orale Medikation bei Spastik

• Nach Nutzen-Risiko-Abwägung wird häufig Baclofen und Tizanidin eingesetzt, selten Dantrolen.
• Nur noch für Schlaganfall zugelassen ist Tolperison.
• Nur für MS zugelassen ist Sativex (THC und Cannabidiol)
• Off-Label, aber häufig verwendet: Benzodiazepine – Gefahr (!) Abhängigkeit

Frage der Eltern:

• Verkrampfung der Blase, Harnstau bei Rett-Syndrom? Empfehlung von Katrin Lorenz, einen Neuro-Urologen aufzusuchen. Z. B. besteht diese Möglichkeit in Rummelsberg. Therapie mit Botox ist eine Option (nach individueller Abklärung).

Botulinumtoxin

 

    BoNT + richtige Dosis + richtige Methode = sehr hilfreiches Medikament

 

Botulinumtoxin wurde im Rahmen von Vergiftungen (Botulismus) entdeckt. 

 

1981 wurde Botox zum ersten Mal in der Medizin verwendet.

Von den 7 Untergruppen ist der Serotyp A am häufigsten im Einsatz. Selten der Serotyp B.

 

Wirkung von Botox

Botox verhindert die Ausschüttung des Neurotransmitters Acetylcholin in den synaptischen Spalt.

Informationen vom Nerv zum Muskel gehen nicht durch.

Damit wird nicht gewollte Muskelaktivität unterdrückt.

 

Wann wirkt es? „Therapeutisches Fenster“

• Nach der Injektion baut sich die Wirkung im Laufe von 3 bis 14 Tagen auf.
• Damit beginnt das „therapeutische Fenster“. Das therapeutische Fenster hält 10 bis 14 Wochen an.
• Danach flacht die Wirkung ab und neue Nervensprossen bilden wieder Verbindung zum Muskel.
• Um die Wirkung zu erhalten, muss die Injektion regelmäßig wiederholt werden

Pharmakologische therapeutische Breite

• Das erhältliche Präparat wird in der Regel mit 1 - 3 Ampullen dosiert.
• Sehr große therapeutische Breite!
• Relevante systemische Nebenwirkungen (Vergiftungen) benötigen z. B. ca. 30 Ampullen 100 Allergan-Einheiten

Mögliche Nebenwirkungen

 

Akut lokal

• Vermehrte Schwäche des Zielmuskels
• Schmerz, Bluterguss (Vorsicht (!) bei Antikoagulation (Blutverdünner))

Akut systemisch

• Mundtrockenheit (gering, BoNT A)
• trockenes Auge (gering BoNT B > A)
• sehr selten Dysphagie (Schluckstörung)

Langzeit

Wirkungsverlust durch Antikörperbildung < 1 %, vermeidbar durch Anwendungsstrategie wie Injektionsort wechseln, Präparat wechseln, Pause einlegen

 

Interaktionen/Wechselwirkungen

Durch die lokale Wirkung im Muskel keine Wechselwirkungen mit sonstigen oralen Medikamenten, Anästhetika usw.

 

Was Patienten häufig fragen:

 

Welchen Nutzen haben Patienten und Therapeuten von Botox?

• Lokale Wirkung
• Nur gezielte Schwächung
• Keine Müdigkeit
• Sturzgefahr nur bei Fehldosierung
• Keine Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten
• Eröffnung eines therapeutischen Fensters das sonst verschlossen bleibt.

 

Was ist das für ein „Gift“ und wie wirkt es?

• chemische vorübergehende Denervierung
• entdeckt als Gift, längst ein Medikament
• extrem aufwändige Herstellung = sicheres Medikament
• große therapeutische Breite
• keine Gewöhnung, keine Abhängigkeit

 

Was kann ich als Patient tun, um die Behandlung positiv zu beeinflussen?

• Unmittelbar vor der Injektion den Muskel anspannen zur Aktivierung der Rezeptoren für das Medikament.
• Innerhalb von 24 Stunden eine aktivierende Nachbehandlung vornehmen, das heißt den Muskel bewegen.
• Im therapeutischen Fenster aktiv Ergo- und Physiotherapie durchführen, um vom gesteigerten Nutzen zu profitieren.
• Beobachtung des Wirkverlaufs und Rückmeldung an den Arzt geben.

 

Ist die Botox-Behandlung schmerzhaft?

Grundsätzlich gilt:

• normale Schmerzen einer Injektion sind vorhanden
• ein überaktiver Muskel schmerzt mehr bei der Injektion
• der Schmerz ist abhängig von der Tiefe der Injektion
• der Schmerz ist abhängig vom Arzt und seiner Spritz-Erfahrung
• lokale Anästhesie als Injektion ist ohne relevante Linderung (jedoch können Pflaster mit Lokalanästhesiemittel durchaus helfen und entspannen)

 

Wie lange dauert eine Behandlung mit Botox?

• sehr individuell, Dauer zwischen 15 – 45 Minuten
• Spritzmuster und Notwendigkeit der Injektionskontrolle
• Wiederholung geht oft zügiger
• in Ausnahmefällen auch stationär, z. B. bei Injektion in den Blasenmuskel

 

Kann es irreversible Schäden geben?

Nur geringe morphologische Veränderungen, die nicht klinisch relevant sind.

Daher lautet die Antwort NEIN!

 

Kann Spastik verstärkt auftreten, wenn die Wirkung von Botox nachlässt?

• Kein sogenannter Rebound.
• Oft eher erstaunte Wahrnehmung wie stark die Spastik zuvor gewesen ist.

 

Wie oft darf Botox gespritzt werden?

• vorübergehendes Sprouting (von Nervensprossen)
• keine relevante Dauerwirkung
• keine Begrenzung bzgl. Anzahl der Wiederholungen
• nur: kein Nachspritzen vor der 7 bis 9 Woche --- UNBEGRENZT!

 

Kosten?

• On-Label zahlt die Krankenkasse -> Regelfall
• Off-Label zahlt letztlich oft die Krankenkasse, muss aber vorbereitet werden.
• Selten: Weigerung der Krankenkasse trotz intensiver Kommunikation -> dann wäre Eigenfinanzierung nötig.

 

Epilepsie bei Rett-Syndrom

 

70 – 90 % der Rett-PatientINNEN leiden an Epilepsie,

30 % davon sind therapieresistent.

Beginn ist häufig das 2 – 5 Lebensjahr oder während der Pubertät.

Nach der Pubertät ist das Risiko, noch eine Epilepsie zu bekommen, eher gering.

Die Epilepsie ist zwischen dem 10 – 14 Lebensjahr häufig sehr schwierig zu behandeln. Möglich besteht ein Zusammenhang mit der Hormonumstellung in dieser Zeit.

 

Anfallsarten

• Fokale Anfälle
• Tonisch-klonische Anfälle
• Tonische Anfälle
• Myoklonische Anfälle
• Selten, aber möglich: epileptische Spasmen, atonische Anfälle, atypische Absencen

 

Warum ist ein EEG wichtig?

• Klinische Symptome können als epileptische Anfälle fehlinterpretiert werden
• Handstereotypien
• Atemstörungen und Zyanose
• "Starren“
• Tremor, Spastik, Dystonie
• Lach- und Schreianfälle

Wichtig zu differenzieren, da sonst Übertherapie droht!

 

Bewährte Wirkstoffe bei der Behandlung von Epilepsie bei Rett-Syndrom sind

• Carbamazepin
• Levetiracetam
• Valproinsäure
• Lamotrigin
• Topiramat

 

Ziele der Therapie von Epilepsie

• individuelles Konzept erarbeiten
• immer wieder hinterfragen
• Geduld
• Monotherapie, wenn möglich
• alternative Ideen (Vagusnerv Stimulation, ketogene Diat)
• Vermeidung von Nebenwirkungen

 

TIP

Die ketogene Diät, die oft nicht toleriert wird, weil sie sehr fettlastig ist, lässt sich gut durchführen bei PatientINNEN mit Magensonde, denn es gibt ketogene Diät fertig als Sondennahrung.

 

Prognose Rett-Syndrom

• Die meisten PatientINNEN erreichen das Erwachsenenalter!
• In der Rett syndrom natural history Study wurden von 2006 bis 2015 insgesamt 1.189 StudienteilnehmerINNEN rekrutiert. Die 5. Lebensdekade wurde in aller Regel erreicht. Gute medizinische Versorgung und engmaschige therapeutische Behandlung konnte die Prognose noch verbessern.

 

Rett-Syndrom Ausblick in der Medizin

• Aktuell rein symptomatische Behandlung
• Aber intensive Forschung an Behandlungsmöglichkeiten für Menschen mit MECP2-Mutationen, unter anderem genetische Therapien

 

 

MZEB Medizinische Zentren für Erwachsene mit Behinderung

 

2006: UN-Übereinkommen über die Rechte von Menschen mit Behinderung -> Recht auf Gesundheitsdienste speziell für Behinderung.

Bedarf in Deutschland: 1 % der Bevölkerung und 0,3 % sogar mit schwerer geistiger Behinderung.

Seit 2015 gesetzliche Grundlage geschaffen: § 119c Sozialgesetzbuch V.

 

Neurologische Klinik im Krankenhaus Rummelsberg

 

Ambulante Angebote

• Epilepsieambulanz mit Außensprechstunde in Einrichtungen für Menschen mit Behinderung
• MZEB
• Muskel-/Botoxambulanz (eingeschränkt)

 

Stationäre Angebote

Eigene Station für Menschen mit geistiger oder mehrfacher Behinderung und Epilepsie.

 

Schwerpunkte MZEB Rummelsberg

• Kontrolle von Patienten mit invasiver Heimbeatmung
• Auffüllen von Baclofenpumpen
• Verhaltensauffälligketien
• Behandlung von Spastik (orale Medikation, Botulinum Therapie)
• Therapieschwierige Epilepsie
• Neuroorthopädische Probleme (Skoliose, Fußfehlstellungen, Kontrakturen etc.)
• Abklärung Gangstörungen, AZ-Verschlechterung
• Abklärung genetischer Ursachen von Behinderung

 

Zugangsvoraussetzungen für MZEB

• Patienten mit Vollendung des 18. Lebensjahres
• GdB > 70 % und Merkzeichen (G, aG, H, Bl, Gl oder TBL)
• Intelligenzminderung
• Zerabralparese
• Fehlbildungen des Nervensystems
• Sprech- und Sprachstörungen nicht anderenorts klassifiziert
• Aber auch: begründete Einzelfälle nach Antrag!

 

Wo finde ich ein MZEB?

Eine Übersicht der MZEB in Deutschland findet sich auf der Seite

bagmzeb.de/mzeb-finden

 

November 2022, Herta Wechselberger in Abstimmung mit Dr. med. Katrin Lorenz